校園性侵害及性騷擾事件申訴書
臺東縣崁頂國小校園性侵害及性騷擾事件申訴書
編 號：
申請日期： 年 月 日
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申請人基本資料 （與受害人之關係： ） |
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姓 名 |
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性別 |
□ 男 □ 女 |
出生 年月日 |
年 月 日 |
身分證 字號 |
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服務單位 （就讀學校） |
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職 稱 |
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聯絡 電話 |
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通訊地址 |
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法定代理人（檢舉人）基本資料(無則免填)--（與受害人之關係： ） |
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姓 名 |
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性別 |
□ 男 □ 女 |
出生 年月日 |
年 月 日 |
身分證 字號 |
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服務單位 |
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職 稱 |
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聯絡 電話 |
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通訊地址 |
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被申訴人之基本資料 |
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姓 名 |
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性別 |
□ 男 □ 女 |
出生 年月日 |
年 月 日 |
身分證 字號 |
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服務單位 |
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職稱 |
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聯絡 電話 |
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單位地址 |
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通訊地址 |
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申請調查事由（請盡量詳述事件發生過程）： |
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1、有誰知道（或看到）這件事？ 2、發生什麼事讓你覺得不舒服？ 3、發生在什麼時間、什麼地點？ 4、你曾以什麼方式拒絕？ 5、你能舉出什麼證明？ 6、你曾向誰提出求援？ 7、你所求援的人或單位知道後如何處理？ 8、處理情形哪裡你覺得不滿意嗎？ 9、你對事件的感覺如何？ 10、你希望學校如何幫你？ |
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提供的文件 （事證、人證等） |
1、學校是否訂定校園性侵害及性騷擾防治規定 □有 □沒有 2、□錄音帶、錄影帶 3、其他 |
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申請人簽署 法定代理人簽署 檢舉人簽署 |
姓名： 姓名： 姓名： （無者免簽署） |
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以上紀錄經當場向申訴人□朗讀□交付閱覽，申訴人確認無誤。 申請人簽名或蓋章： 紀錄人簽名或蓋章： （此欄申請人以口頭申訴時使用，無者免填） |
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承辦人：